Telemedicina es provista por el Dr. Edwin F. Rodríguez Allende (en adelante, “el Doctor”) a través de cualquier método distinto a la visita tradicional cara-a-cara. En los servicios de telemedicina, la información de salud médica y mental es usada para propósitos diagnósticos, consultas, tratamiento, terapia, seguimiento y educación. La información de salud es intercambiada interactivamente de un sitio a otro a través de comunicaciones electrónicas. Consultas telefónicas, videoconferencias, transmisión de imágenes, tecnología electrónica de salud, portales de los pacientes (ejemplo, a través del Récord Electrónico del Doctor) y monitoreo remoto del paciente, son todas ellas consideradas como servicios de telemedicina.
Entiendo que el sistema de telemedicina envuelve la transmisión de mi información médica física y mental utilizando un formato electrónico o asistida por la tecnología.
Entiendo que puedo desautorizar el servicio por telemedicina en cualquier momento. Esta decisión no interfiere con mi derecho a recibir servicios futuros en la oficina del Doctor.
Entiendo que los servicios de telemedicina que me ofrece el Doctor, es solamente mientras yo viva en Puerto Rico y el Doctor también esté residiendo en Puerto Rico.
Entiendo que la información de facturación del servicio de telemedicina se lleva a cabo de la misma forma que una visita regular en la oficina. Mi responsabilidad financiera será determinada individualmente y basada en mi Plan Médico o aseguradora de salud, tales como Medicare o Medicaid. Es mi responsabilidad verificar con mi Plan de Salud la cubierta de mi seguro.
Entiendo que toda la comunicación médica electrónica conlleva cierto nivel de riesgo. Aunque hay riesgos inherentes al servicio de telemedicina, estos son reducidos, ya que en la oficina del Doctor el ambiente para establecer este mecanismo de telemedicina es uno que involucra diferentes sistemas de seguridad. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan, a:
Es más fácil que la comunicación electrónica sea desviada, interceptada o aún cambiada, sin mi consentimiento, aun cuando se toman medidas razonables de protección de esta información. Los sistemas electrónicos accesados por empleados, amigos, y otros, no son seguros y deben ser evitados. Por eso, es mi responsabilidad utilizar una red segura para esta comunicación y no compartir la misma con terceros no autorizados. Sin importar los esfuerzos razonables de parte de la oficina del Doctor, la transmisión de información médica puede ser distorsionada por fallas técnicas.
Entiendo que la información intercambiada durante la evaluación a través de telesalud puede ser retenida por el Doctor en su expediente médico, formando parte del mismo. De igual manera, puede ser retenida por otros proveedores y facilidades de salud que intervengan conmigo.
Entiendo que tengo el derecho de acceder a información médica, a través de mi expediente médico.
Entiendo que Skype, FaceTime y otros servicios similares no proveerá una plataforma segura, en cumplimiento con las regulaciones de la Ley HIPAA, pero (conociéndolo) deseo utilizarlos en mis consultas.
Entiendo que también es mi responsabilidad velar que otras personas o entidades no autorizadas, obviamente no tengan acceso a mis comunicaciones electrónicas.
Acepto y entiendo que la oficina del Doctor no es responsable por fuga de información confidencial causada por otra persona o entidad independiente, ni por mí.
Es mi responsabilidad verificar la identidad y credenciales del Doctor: De esta manera me aseguro de que sea él mismo quien me está ofreciendo el servicio a través de telemedicina.
Entiendo que la comunicación electrónica no puede ser usada para casos de emergencias.
Como paciente, entiendo que puede haber limitaciones a través de telemedicina para diagnosticar y establecer tratamiento por parte del Doctor. Por lo tanto, acepto la responsabilidad de llevar a cabo las recomendaciones del Doctor, incluyendo (pero sin limitarse) a otras pruebas diagnósticas, tales como pruebas de laboratorio, biopsia o visita personal (cara-a-cara) en su oficina médica.
Entiendo que la comunicación electrónica puede ser usada para comunicar información altamente sensitiva y/o tratamiento, tal como lo pertinente a HIV/SIDA, enfermedades de transmisión sexual; tratamiento de adicción (alcohol, narcóticos, etc.).
Entiendo que el Doctor puede reenviar mi información a una entidad autorizada en Ley. Por lo tanto, tengo la opción de indicarle al Doctor, que información de salud no sea compartida ni a quién.
Mediante mi firma, entiendo que puede haber riesgos inherentes al proceso de transmisión electrónica de información de salud e imágenes durante proceso de telemedicina.
Por la presente, renuncio de manera libre, voluntaria e informada a cualquier reclamo que pueda surgir por la utilización de la evaluación realizada mediante telemedicina; liberando al Doctor y su práctica médica de responsabilidad por la utilización de este método alterno para consultas y/o tratamiento médico.
Comprendo que este servicio de telemedicina en estos momentos responde a la crisis de emergencia nacional causada por el COVID-19.
Certifico que he leído detenidamente y comprendo este acuerdo y que todos los espacios en blanco fueron llenados por mí, previo a mi firma. Y que tuve la oportunidad de hacer las preguntas que entendí necesarias, las cuales fueron contestadas a mi satisfacción por el Doctor y/o su equipo de trabajo.
Para la comunicación electrónica entre el doctor Edwin F. Rodríguez Allende, su equipo de oficina (Asistente, Secretaria y Enfermera), y Nombre del paciente .
Certifico haberle explicado la naturaleza de este acuerdo al paciente y/o a su representante legal. He contestado todas las preguntas completamente y me asegure de que el paciente/representante legal (marcado el que aplique) ha entendido lo explicado.
Dr. Edwin F. Rodríguez Allende
Firma electrónica Firma final Firme una sola vez. La fecha y hora se registran automáticamente al enviar.
Firma del paciente, representante o tutor * Borrar firma
Al firmar, certifica que la información provista es correcta y adopta esta firma como su firma electrónica.
✓ Protección de datos Su consentimiento se guarda de forma protegida.
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